Intakeformulier | De Verdiepende Reis

Wat fijn dat je je wilt inschrijven voor De Verdiepende Reis.

Een psychedelische reis is een bijzondere en diepgaande ervaring. Omdat jouw welzijn en veiligheid bij ons altijd op de eerste plaats staan, begint de voorbereiding niet pas op de dag van de ceremonie, maar nu.

Waarom deze uitgebreide vragenlijst?

Om je zo goed mogelijk te kunnen begeleiden, willen we je graag beter leren kennen. We vragen in dit formulier zowel naar je motivatie en ervaringen als naar je psychische en lichamelijke gezondheid. Dit helpt ons om samen zorgvuldig in te schatten of deze groepsreis op dit moment de juiste stap voor jou is.

Jouw privacy is geborgd

We begrijpen dat sommige vragen persoonlijk of kwetsbaar kunnen aanvoelen. We gaan uiteraard uiterst vertrouwelijk met jouw gegevens om. Je antwoorden worden uitsluitend gelezen door onze vaste begeleiders en nooit met derden gedeeld.

Hoe gaat het hierna verder?

Het invullen van dit formulier is de eerste stap in onze afstemming en vormt de basis voor ons persoonlijke kennismakingsgesprek. We nemen je antwoorden daarin samen rustig door. Neem gerust de tijd om het formulier in te vullen. Er zijn geen 'goede' of 'foute' antwoorden. Wees vooral eerlijk over hoe het nu met je gaat.

Gemiddelde invultijd: ca. 15-20 minuten

Tip: Neem rustig de tijd; je kunt de vragen het beste invullen op een moment dat je niet gehaast bent.

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Wat is jouw verlangen voor deze reis? Wat zou je graag willen onderzoeken, ervaren, begrijpen of in beweging brengen? *

Hoe ben je bij De Verdiepende Reis terechtgekomen? *

Heb je ervaring met het opmerken en duiden van signalen uit je binnenwereld, zoals je intuïtie, onderbuikgevoel of inzichten tijdens dromen of meditatie? En zo ja: Hoe merk je bij jezelf dat je intuïtie of lichaam je iets probeert te vertellen? *

Ben je gewend om tijd en aandacht te besteden aan jouw binnenwereld? En op welke manier doe je dat? *

Wat is je ervaring met middelen die invloed hebben op je systeem? Denk bijvoorbeeld aan psychedelica, alcohol, cannabis, andere drugs of medicijnen. Vertel ook wat je gebruikt en hoe vaak. *

Hoe is het voor jou wanneer je iets anders ervaart dan je had verwacht of gehoopt? Wat gebeurt er dan bij jou en hoe ga je daarmee om? *

Zijn er mensen, overtuigingen of delen in jezelf die tegendruk geven bij deze reis of bij het gebruik van psychedelica? *

Is er in het verleden bij jou een psychische of psychiatrische diagnose gesteld? Zo ja, welke diagnose was dat, wanneer is deze gesteld en herken je jezelf daarin? *

Indien ja: Hoe is het verloop hiervan geweest? Wat heeft je geholpen en hoe gaat het nu met je? *

Komen er in je naaste familie (ouders, broers/zusters) psychoses, schizofrenie of bipolaire stoornissen voor? *

Zijn er op dit moment psychische of emotionele klachten waar je last van hebt of waar je begeleiding voor krijgt? *

Heb je momenteel contact met een psycholoog, psychiater, huisarts of andere behandelaar? Zo ja, waarvoor en hoe verloopt dit contact? *

Hoe is je lichamelijke gezondheid op dit moment? Zijn er lichamelijke klachten, aandoeningen of bijzonderheden die voor ons belangrijk zijn om te weten? *

Heb je ooit hartklachten, hoge bloeddruk, nierproblemen, schildklierproblemen, glaucoom, een hersenbloeding, een losgelaten netvlies of epilepsie gehad? *

Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding? *

Is er iets anders aan je gezondheid waar we rekening mee moeten houden tijdens een psychedelische reis? Denk hierbij aan blessures, kun je op een matje op de grond liggen of heb je hierbij meer nodig? *

Gebruik je op dit moment medicijnen, supplementen of andere middelen die invloed hebben op je lichaam of zenuwstelsel? Vermeld indien mogelijk de naam, dosering en waarvoor je het gebruikt. *

Gebruik je antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepinen, lithium, MAO-remmers, tramadol of andere medicatie die invloed heeft op je zenuwstelsel? *

Gebruik je momenteel psychedelica of microdose je? Zo ja, wat gebruik je, hoe vaak en wanneer was je laatste gebruik? *

Hoe is het voor jou om een persoonlijke ervaring aan te gaan binnen een groep? *

Hoe is het voor jou om iets persoonlijks te delen met anderen en om getuige te zijn van de ervaringen van anderen? *

Is er iets in jouw situatie, gezondheid, verleden of huidige leven waarvan je denkt: dit is belangrijk dat jullie dit weten voordat ik aan deze reis begin? *

Zijn er dingen waar je je zorgen over maakt of waar je vooraf vragen over hebt? *